In het Zaans Medisch Centrum is een meldingscommissie werkzaam. Deze analyseert foutmeldingen en doet aanbevelingen voor ziekenhuisbrede verbetering naar aanleiding van (bijna) fouten en incidenten in de patiëntenzorg. De meeste (bijna) fouten vindt echter plaats op afdelingsniveau. Om ervoor te zorgen dat afdelingen snel hierop anticiperen is het principe van veilig incidenten melden (VIM) geïntroduceerd.
Wat is Veilig Incidenten Melden?
Het veilig incident meldingssysteem (het VIM-instrument) dient om snel zicht te krijgen op ongewenste gebeurtenissen in het zorgproces. Daarbij staat niet de specifieke vergissing van een persoon centraal maar het hoe en waarom: de condities waaronder mensen werken en de manier waarop de zorg is georganiseerd. Dus niet de vraag door wie het komt is belangrijk maar hoe het komt dat de veiligheidsmechanismen niet gewerkt hebben. Om zoveel mogelijk te leren van meldingen van ongewenste gebeurtenissen, is het belangrijk deze meldingen systematisch te analyseren.
Doelen
De projectgroep Veilig Incidenten Melden bestaat sinds april 2006 en heeft de volgende doelen:
- VIM moet binnen een jaar op vijf afdelingen zijn ingevoerd, namelijk op verloskunde/gynaecologie, kindergeneeskunde, Intensive Care Unit, cardiologie en UGOR (urologie en orthopedie)
- Binnen dat jaar moet het aantal meldingen op die afdelingen verdubbeld zijn ten opzichte van eerdere jaren. Met andere woorden, medewerkers moeten gemakkelijker durven te melden. Het gaat dan om alle incidenten, dus ook de gebeurtenissen zonder gevolgen voor patiënten en incidenten die te maken hebben met de veiligheid van personeel.
- Een ander doel is om per deelnemende afdeling een registratie en analyse op te zetten van basisoorzaken (root cause analysis).
- Één jaar na de start moet de projectgroep op minstens drie gebieden verbeterprojecten zijn gestart op basis van de analyses.
- Twee jaar na de start zorgt een centrale meldingscommissie voor de uitwisseling van meldingen en ervaringen tussen de afdelingen in het ziekenhuis.
- Dan moeten in het ziekenhuis ook voldoende commitment, structuur en deskundigheid aanwezig zijn om VIM ziekenhuisbreed te realiseren.
Resultaat
Door de introductie van Veilig Incidenten Melden zijn medewerkers eerder bereid (bijna) fouten te melden. Dit leidde tot een forse toename van het aantal gemelde incidenten.
Op de pilotafdelingen verdubbelde het aantal meldingen in het eerste jaar ruim. Dit leidde tot foutenanalyses en het inzetten van verbetertrajecten op afdelingsniveau. De gestelde doelen zijn vrijwel allemaal gehaald.
Alle pilotafdelingen kregen VIM-coördinatoren die zijn getraind om de analyses uit te voeren. In het hele ziekenhuis draait een Task-manager: een softwareapplicatie die het proces ondersteunt en inzichtelijk maakt, van het melden tot het realiseren van verbeteracties.
Het VIM wordt momenteel verder uitgerold in het ziekenhuis en vormt daarmee de kern van het veiligheidmanagementsysteem. De pilots lopen tot februari 2008. Eind 2009 is VIM ziekenhuisbreed ingevoerd.
De rol van de centrale meldingscommissie (ofwel MIP) krijgt in 2008 meer gestalte. De pilotafdelingen hebben meerdere verbeteracties uitgezet en uitgevoerd. Hiervan houden ze de MIP-commissie op de hoogte. De beoogde structuur en deskundigheid om VIM ziekenhuisbreed te realiseren zijn aanwezig. Er is voldoende commitment in alle lagen van de organisatie. We beschikken over een geautoriseerde procedure Veilig Incidenten Melden. De coördinatoren van de VIM-afdelingen zijn bereid de aanwezige kennis ziekenhuisbreed te delen. Afdelingen melden zich vrijwillig aan om met Veilig Incidenten Melden te gaan werken.